Medicare atteikuma vēstule: ko darīt tālāk

Saturs

• Kāpēc es saņēmu Medicare atteikuma vēstuli?
• Nolieguma burtu veidi
• Vispārējs paziņojums vai paziņojums par medikamenta neattiecināšanu
• Papildu paziņojums par kvalificētu aprūpes centru
• Iepriekšējs paziņojums par samaksu par pakalpojumu
• Paziņojums par medicīniskās apdrošināšanas atteikumu (integrēts paziņojums par atteikumu)
• Kā iesniegt apelāciju?
• Ko es vēl varu darīt?
• Līdzņemšana

• Medicare atteikuma vēstules paziņo jums par pakalpojumiem, kas netiks segti dažādu iemeslu dēļ.
• Atkarībā no atteikuma iemesla ir vairāki dažādi burtu veidi.
• Lieguma vēstulēs jāiekļauj informācija par lēmuma pārsūdzēšanu.

Jūs saņemsit Medicare atteikuma vēstuli, kad Medicare liedz pakalpojuma vai preces segumu vai ja konkrēta prece vairs netiek segta. Jūs saņemsit arī atteikuma vēstuli, ja pašlaik saņemat aprūpi un esat izmantojis visas savas priekšrocības.

Kad esat saņēmis atteikuma vēstuli, jums ir tiesības pārsūdzēt Medicare lēmumu. Apelācijas process atšķiras atkarībā no tā, kura jūsu Medicare pārklājuma daļa tika noraidīta.

Apskatīsim sīkāk iemeslus, kādēļ jūs varētu saņemt atteikuma vēstuli, un darbības, kuras varat veikt no turienes.

Kāpēc es saņēmu Medicare atteikuma vēstuli?

Medikare dažādu iemeslu dēļ var izdot atteikuma vēstules. Šo iemeslu piemērs:

• Jūs saņēmāt pakalpojumus, kurus jūsu plāns neuzskata par medicīniski nepieciešamiem.
• Jums ir Medicare Advantage (C daļa) plāns, un jūs devāties ārpus pakalpojumu sniedzēja tīkla, lai saņemtu aprūpi.
• Jūsu recepšu zāļu plānā nav iekļautas zāles, kuras ārsts izrakstījis.
• Jūs esat sasniedzis savu dienu skaitu, kuru laikā jūs varat saņemt aprūpi kvalificētā aprūpes iestādē.

Kad saņemat Medicare atteikuma vēstuli, tajā parasti ir konkrēta informācija par lēmuma pārsūdzēšanu. Šajā rakstā sīkāk aprakstīsim apelācijas procesu.

Nolieguma burtu veidi

Medicare var jums nosūtīt dažāda veida atteikuma vēstules. Šeit mēs apspriedīsim dažus izplatītus vēstuļu veidus, kurus jūs varētu saņemt.

Vispārējs paziņojums vai paziņojums par medikamenta neattiecināšanu

Ja Medicare pārtrauks segt aprūpi, ko saņemat no ambulatorās rehabilitācijas iestādes, mājas veselības aģentūras vai kvalificētas aprūpes iestādes, jūs saņemsit paziņojumu par medicīnisko apdrošināšanu bez apdrošināšanas. Dažreiz Medicare var paziņot medicīnas pakalpojumu sniedzējam, kurš pēc tam sazinās ar jums. Jums jāpaziņo vismaz 2 kalendārās dienas pirms pakalpojumu beigām.

Papildu paziņojums par kvalificētu aprūpes centru

Šī vēstule informēs jūs par gaidāmo pakalpojumu vai priekšmetu kvalificētā aprūpes iestādē, ko Medicare nesedz. Šajā gadījumā Medicare ir uzskatījis, ka pakalpojums nav medicīniski pamatots un nepieciešams. Pakalpojums var tikt uzskatīts arī par brīvības atņemšanu (nav saistīts ar medicīnu), kas netiek segts.

Jūs varat saņemt šo paziņojumu arī tad, ja tuvojaties sanāksmē vai pārsniedzat atļautās dienas saskaņā ar Medicare A daļu.

Iepriekšējs paziņojums par samaksu par pakalpojumu

Šis paziņojums tiek sniegts, kad Medicare ir atteikusi pakalpojumus saskaņā ar B daļu. Iespējamo atteikto pakalpojumu un priekšmetu piemēri ir daži terapijas veidi, medicīniskās preces un laboratorijas testi, kas netiek uzskatīti par medicīniski nepieciešamiem.

Paziņojums par medicīniskās apdrošināšanas atteikumu (integrēts paziņojums par atteikumu)

Šis paziņojums ir paredzēts Medicare Advantage un Medicaid saņēmējiem, tāpēc to sauc par integrēto atteikuma paziņojumu. Tā var pilnībā vai daļēji liegt segumu vai paziņot, ka Medicare pārtrauc vai samazina iepriekš atļauto ārstēšanas kursu.

Ja kāda atteikuma vēstules daļa jums kādreiz ir neskaidra, varat piezvanīt Medicare pa tālruni 1-800-MEDICARE vai sazināties ar savu apdrošināšanas kompāniju, lai iegūtu papildinformāciju.

Kā iesniegt apelāciju?

Ja jūtat, ka Medicare ir pieļāvis kļūdu, liedzot segumu, jums ir tiesības lēmumu pārsūdzēt. Piemēri, kad jūs varētu vēlēties iesniegt apelāciju, ir noraidīta prasība par pakalpojumu, recepšu medikamentu, testu vai procedūru, kas, jūsuprāt, ir medicīniski nepieciešama.

Tas, kā jūs iesniedzat apelāciju, bieži ir atkarīgs no tā, kurā Medicare daļā prasība ietilpst. Tālāk ir sniegts īss ceļvedis par to, kad un kā iesniegt prasību:

Ja jums ir Medicare C daļa un neesat apmierināts ar to, kā jūsu plāns izturējās pret jums apelācijas procesa laikā, varat iesniegt sūdzību (sūdzību) savā Valsts veselības apdrošināšanas palīdzības programmā.

Rūpīgi izlasiet plāna pārsūdzības procesu. Jūsu atteikuma vēstulē parasti būs iekļauta informācija vai pat veidlapa, kuru varat izmantot apelācijas iesniegšanai. Pilnībā aizpildiet veidlapu, norādot savu tālruņa numuru, un parakstiet savu vārdu.

Vaicājiet savam veselības aprūpes sniedzējam, lai palīdzētu ar jūsu apelāciju. Jūsu pakalpojumu sniedzējs var sniegt paziņojumu par to, kāpēc attiecīgā procedūra, pārbaude, prece, ārstēšana vai medikamenti ir medicīniski nepieciešami. Medicīnas aprīkojuma piegādātājs, iespējams, var nosūtīt līdzīgu vēstuli, kad tas ir nepieciešams.

Ko es vēl varu darīt?

Pēc tam, kad esat saņēmis Medicare atteikuma vēstuli un nolemjat to pārsūdzēt, jūsu apelācija parasti tiek veikta piecos posmos. Tie ietver:

• 1. līmenis: atkārtota noteikšana (apelācija) no jūsu plāna
• 2. līmenis: neatkarīgas pārskatīšanas struktūras pārskats
• 3. līmenis: pārskats Medicare uzklausīšanas un apelācijas birojā
• 4. līmenis: pārskats Medicare Apelāciju padomē
• 5. līmenis: tiesas pārbaude, ko veic federālā apgabaltiesa (parasti tai jābūt prasībai, kas pārsniedz minimālo dolāra summu, kas ir USD 1 670 2020. gadā)

Ir ļoti svarīgi rūpīgi izlasīt un saprast jūsu atteikuma vēstuli, lai izvairītos no turpmākiem noraidījumiem apelācijas procesā. Varat arī veikt citas darbības, lai palīdzētu to paveikt:

• Izlasiet plāna noteikumus, lai pārliecinātos, ka tos pareizi ievērojat.
• Saņemiet pēc iespējas lielāku atbalstu no pakalpojumu sniedzējiem vai citiem medicīnas darbiniekiem, lai atbalstītu prasību.
• Katru veidlapu aizpildiet pēc iespējas uzmanīgāk un precīzāk. Ja nepieciešams, lūdziet citai personai palīdzēt jums ar jūsu prasību.

Nākotnē varat izvairīties no seguma atteikuma, pieprasot iepriekšēju atļauju no apdrošināšanas sabiedrības vai Medicare.

Līdzņemšana

• Jūs varat saņemt Medicare atteikuma vēstuli, ja neievēro plāna noteikumus vai ja jūsu priekšrocības ir beigušās.
• Noraidīšanas vēstulē parasti iekļauj informāciju par lēmuma pārsūdzēšanu.
• Lēmuma pārsūdzēšana pēc iespējas ātrāk un ar pēc iespējas vairāk papildu informācijas var palīdzēt lēmumu apgāzt.