Jūsu ceļvedis par to, kā darbojas Medicare atlīdzība

Saturs

• Medicare atlīdzināšanas veidi
• Iesaistītais nodrošinātājs
• Atteikšanās pakalpojumu sniedzējs
• Nepiedalās nodrošinātājs
• Īpaši apstākļi
• Medikare atlīdzība un A daļa
• Medikare atlīdzība un B daļa
• Medicare atlīdzība un Medicare Advantage (C daļa)
• Medikare atlīdzība un D daļa
• Medikare atlīdzība un Medigap
• Kā jūs iesniedzat Medicare kompensācijas prasību?
• Apakšējā līnija

Ja jums ir oriģināls Medicare, vairumā gadījumu jums nav jāuztraucas par kompensācijas prasību iesniegšanu. Tomēr Medicare Advantage un Medicare D daļas noteikumi ir nedaudz atšķirīgi.

Medikare un Medicaid centri (CMS) nosaka atlīdzību par visiem pakalpojumiem un aprīkojumu, kas tiek sniegts Medicare saņēmējiem. Kad pakalpojumu sniedzējs pieņem norīkojumu, viņi piekrīt pieņemt Medicare noteikto maksu. Pakalpojumu sniedzēji nevar jums iekasēt rēķinu par starpību starp parasto likmi un Medicare noteikto maksu. Lielākā daļa Medicare maksājumu tiek nosūtīti A un B daļas pakalpojumu sniedzējiem.

Paturiet prātā, ka jūs joprojām esat atbildīgs par visu līdzmaksājumu, korespondēšanas apdrošināšanu un atskaitījumiem, ko esat parādā.

Saskaņā ar Kaisera ģimenes fonda datiem Medicare maksājumi 2018. gadā bija USD 731 miljardi par pakalpojumiem segtām personām. Piecdesmit pieci procenti no tā bija A un B daļai, 32 procenti - Medicare Advantage maksājumiem un 13 procenti - D daļai, ko sedza medikamenti.

Medicare atlīdzināšanas veidi

Apskatīsim galvenos oriģinālo Medicare pakalpojumu sniedzēju veidus (A un B daļa) un to, kā notiek atlīdzināšana.

Iesaistītais nodrošinātājs

Lielākā daļa pakalpojumu sniedzēju ietilpst šajā kategorijā. Viņi ir parakstījuši līgumu ar Medicare, lai pieņemtu norīkojumu. Viņi piekrīt pieņemt CMS noteiktās likmes par sniegtajiem pakalpojumiem. Pakalpojumu sniedzēji tieši izrakstīs rēķinus par Medicare, un jums nav jāiesniedz atlīdzināšanas prasība.

Retos gadījumos pakalpojumu sniedzējs var neizdoties vai atteikties iesniegt prasību un var jums tieši izrakstīt rēķinu par pakalpojumiem; tomēr, ja viņi pieņem cesiju, viņi ir atbildīgi par prasības iesniegšanu.

Ja esat mēģinājis likt pakalpojumu sniedzējam iesniegt prasību un viņš atsakās, varat ziņot par šo problēmu, zvanot pa tālruni 1-800-MEDICARE vai ģenerālinspektora krāpšanas tālruni 800-HHS-TIPS.

Ja jums nav izdevies iegūt pakalpojumu sniedzēju, jūs varat arī iesniegt atlīdzību Medicare administratīvajam darbuzņēmējam (MAC). Nedaudz vēlāk mēs to apspriedīsim.

Atteikšanās pakalpojumu sniedzējs

Šie pakalpojumu sniedzēji nepieņem Medicare un ir parakstījuši līgumu, lai tos izslēgtu. Ja jūs apmeklējat atteikšanās pakalpojumu sniedzēju, jums jāmaksā par visiem pakalpojumiem. Tarifi var būt lielāki par Medicare maksām, un jūs nevarat iesniegt prasību par šīm maksām, ja vien tās nav neatliekamas medicīniskās palīdzības daļa. Jūs esat atbildīgs par tiešu samaksu pakalpojumu sniedzējam.

Pakalpojumu sniedzējam jāsniedz jums informācija par viņu maksām. Ieteicams apstiprināt, ka pakalpojumu sniedzējs pieņem Medicare uzdevumu, lai izvairītos no lielākām vai neparedzētām maksām. Atteikšanās pakalpojumu sniedzēji ir mazākā kategorija. Viens no atteikšanās pakalpojumu sniedzēja piemēriem ir psihiatrs, no kuriem daudzi nepieņem Medicare.

Nepiedalās nodrošinātājs

Ja pakalpojumu sniedzējs nav iesaistītais pakalpojumu sniedzējs, tas nozīmē, ka viņš nepieņem piešķīrumu. Viņi var pieņemt Medicare pacientus, bet viņi nav piekrituši pieņemt noteikto Medicare likmi pakalpojumiem.

Tas var nozīmēt, ka jums par pakalpojumu ir jāmaksā līdz 15 procentiem vairāk nekā Medicare apstiprinātā likme. Valstis var ierobežot šo likmi līdz 5 procentu uzcenojumam, ko sauc arī par “ierobežojošu maksu”. Šī ir maksimālā summa, ko var iekasēt no Medicare pacientiem pēc 20 procentu līdzapdrošināšanas.

Nepiederošie pakalpojumu sniedzēji joprojām var pieņemt dažus maksājumus no Medicare par konkrētiem pakalpojumiem, bet ne visus. Tomēr uz izturīgu medicīnisko aprīkojumu (DME) neattiecas ierobežojošās maksas noteikums.

Daži pakalpojumu sniedzēji, kas nepiedalās, izrakstīs rēķinu par Medicare, bet citi var lūgt jūs samaksāt viņiem tieši un iesniegt savu Medicare atlīdzības pieprasījumu.

Īpaši apstākļi

Dažos gadījumos pakalpojumu sniedzējs var lūgt jūs parakstīt iepriekšēju saņēmēja paziņojumu (ABN) - atbrīvojuma no atbildības veidlapu, kas izskaidro, kāpēc pakalpojumu sniedzējs uzskata, ka Medicare nesedz konkrētu pakalpojumu. Veidlapai jābūt ļoti konkrētai par to, kāpēc pakalpojumu sniedzējs uzskata, ka pakalpojums var netikt segts. Tas nevar būt vispārējs paziņojums.

Parakstot ABN, jūs piekrītat gaidāmajām maksām un uzņemties atbildību maksāt par pakalpojumu, ja Medicare atsakās atlīdzināt. Noteikti uzdodiet jautājumus par pakalpojumu un vispirms lūdziet pakalpojumu sniedzējam iesniegt prasību Medicare. Ja jūs to nenorādīsit, jums tiks iekasēts rēķins tieši.

Medikare atlīdzība un A daļa

Medicare A daļa attiecas uz:

• slimnīca
• mājas veselība
• kvalificēta māsu aprūpe

Visus ar jūsu pakalpojumu saistītos izdevumus sedz Medicare, ja tas ir pakalpojumu sniedzējs, kurš pieņem Medicare uzdevumu. Jūs esat atbildīgs par savu daļu (kopīga samaksa, atskaitīšana un apdrošināšana).

Dažos gadījumos jums var būt nepieciešams iesniegt prasību, ja uzņēmums neiesniedz prasību vai ja rēķinu saņemat no pakalpojumu sniedzēja, jo ar pakalpojumu sniedzēju vai piegādātāju nav noslēgts līgums ar Medicare.

Jūs varat pārbaudīt visu segto izdevumu prasību statusu divos veidos:

• Ar Medicare kopsavilkuma paziņojumu jums tiek nosūtīts reizi 3 mēnešos
• Piesakoties vietnē MyMedicare.gov, lai redzētu pretenziju statusu

Medikare atlīdzība un B daļa

Medicare B daļa attiecas uz:

• ārsta vizītes
• ambulatorās operācijas
• ārsta parakstītas zāles
• daži profilaktiski pasākumi, piemēram, mammogrammas un kolonoskopija
• dažas vakcīnas

Daži ārsti, kas nepiedalās, var neiesniegt prasību Medicare, un viņi var jums tieši izrakstīt rēķinu par pakalpojumiem. Izvēloties ārstu, pārliecinieties, vai viņš pieņem Medicare norīkojumu. Nepiederošie pakalpojumu sniedzēji var lūgt jums samaksāt avansu un iesniegt prasību.

Atcerieties, ka jūs nevarat iesniegt prasību, ja apmeklējat ārstu, kurš nepiedalās. Jūs esat atbildīgs par visu maksu, izņemot ārkārtas palīdzību.

Medicare nemaksā par pakalpojumiem ārpus ASV, izņemot īpašus apstākļus, piemēram, ārkārtas gadījumos, kad netālu nav ASV ārsts vai iestāde. Medicare nosaka šos gadījumus individuāli pēc tam, kad esat iesniedzis prasību.

Medicare apmaksās pakalpojumus uz kuģiem ārkārtas vai traumu gadījumos. Jūs varat iesniegt prasību, ja jums ir B daļa, ja ārsts, kas jūs ārstē, ir pilnvarots veikt praksi ASV un ja esat pārāk tālu no ASV iestādes, kad notika ārkārtas situācija.

Medicare atlīdzība un Medicare Advantage (C daļa)

Medicare Advantage vai C daļa darbojas mazliet savādāk, jo tā ir privātā apdrošināšana. Papildus A un B daļai jūs varat saņemt papildu pārklājumu, piemēram, zobārstniecības, redzes, recepšu medikamentus un daudz ko citu.

Lielākā daļa uzņēmumu iesniegs prasības par pakalpojumiem. Tā kā Medicare Advantage ir privāts plāns, jūs nekad neiesniedzat Medicare atlīdzību par jebkuru nenomaksātu summu. Jūs iesniegsit prasību privātā apdrošināšanas sabiedrībā, lai atlīdzinātu jums, ja jums ir piestādījis rēķinu tieši par segtajiem izdevumiem.

Advantage plāniem ir vairākas iespējas, ieskaitot HMO un PPO. Katrā plānā ir tīkla un ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēji. Atkarībā no apstākļiem, ja redzat ārpakalpojumu sniedzēju, iespējams, būs jāiesniedz prasība par plāna atlīdzināšanu. Reģistrējoties noteikti jautājiet plānam par pārklājuma noteikumiem. Ja no jums tika iekasēta maksa par segto pakalpojumu, varat sazināties ar apdrošināšanas sabiedrību un jautāt, kā iesniegt prasību.

Medikare atlīdzība un D daļa

Medicare D daļa vai recepšu medikamenti tiek nodrošināti, izmantojot privātus apdrošināšanas plānus. Katrā plānā ir savs noteikumu kopums par to, uz kādām narkotikām tas attiecas. Šos noteikumus vai sarakstus sauc par receptūru, un tas, ko jūs maksājat, balstās uz līmeņu sistēmu (vispārējām, zīmolu, speciālajām zālēm utt.).

Aptieka (mazumtirdzniecībā vai pa pastu), kurā jūs aizpildīsit receptes, iesniegs jūsu prasības par aptvertajiem medikamentiem. Jums jāmaksā līdzmaksājums un visa līdzapdrošināšana. Ja jūs pats maksājat par medikamentiem, jūs nevarat iesniegt prasību Medicare.Visas pretenzijas tiks iesniegtas jūsu apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējam.

Iemesli, kas jums varētu būt nepieciešami, lai iesniegtu prasību par D daļas medikamentiem:

• jūs maksājāt par vakcīnu, kas ir segta
• jūs ceļojāt ārpus sava plāna apgabala un jums trūka medikamentu, un tie bija jāiegādājas
• jūsu “novērošanas statusa” laikā jums tika nozīmēti medikamenti neatliekamās palīdzības kabinetā, ambulatorā ķirurģijā vai klīnikā ārpus tīkla aptiekā
• valsts vai federālās ārkārtas situācijas vai katastrofas dēļ jums nebija piekļuves zālēm, un jums tās bija jāiegādājas

Dažos gadījumos, ja zāles netiek segtas vai izmaksas ir lielākas, nekā jūs gaidāt, jums, iespējams, būs jājautā plānam par segumu.

Ja esat samaksājis par medikamentiem, varat lūgt kompensāciju, aizpildot seguma noteikšanas parauga pieprasījuma veidlapu. Ja neesat samaksājis par medikamentiem, jūs vai ārsts varat lūgt jūsu plānu “seguma noteikšanai” vai izņēmumu, lai zāles tiktu segtas. Varat arī iesniegt apelāciju rakstiski, lai zāles tiktu segtas.

Medikare atlīdzība un Medigap

Medicare sedz 80 procentus no jūsu segtajiem izdevumiem. Ja jums ir oriģināls Medicare, jūs esat atbildīgs par atlikušajiem 20 procentiem, maksājot atskaitījumus, līdzmaksājumus un līdzapdrošināšanu.

Daži cilvēki iegādājas papildu apdrošināšanu vai Medigap, izmantojot privāto apdrošināšanu, lai palīdzētu samaksāt dažus no 20 procentiem. Ir 10 dažādi plāni, kas piedāvā dažādas pārklājuma iespējas.

Medigap maksās tikai par Medicare apstiprinātajām precēm, un jūs nevarat iegādāties Medigap, ja jums ir Medicare Advantage plāns. Medigap plānos nav tīkla ierobežojumu. Ja pakalpojumu sniedzējs akceptē norīkojumu, viņi pieņem Medigap.

Ja dodaties pie pakalpojumu sniedzēja, kas pieņem Medicare uzdevumu, pēc tam, kad Medicare ir iesniegta prasība, atlikumu var samaksāt jūsu Medigap plāns. Atcerieties pakalpojuma sniegšanas laikā parādīt savam Medigap karti kopā ar Medicare karti pakalpojumu sniedzējam.

Pēc tam, kad Medicare ir samaksājusi savu daļu, atlikums tiek nosūtīts uz Medigap plānu. Pēc tam plāns maksās daļu vai visu atkarībā no plāna priekšrocībām. Jūs saņemsit arī pabalstu skaidrojumu (EOB), kurā sīki aprakstīts, kas un kad tika samaksāts.

Ja jums ir izrakstīts rēķins vai jums bija jāmaksā avanss, atmaksas pieprasījums ir jāiesniedz viena gada laikā no pakalpojuma saņemšanas dienas.

Kā jūs iesniedzat Medicare kompensācijas prasību?

Kā mēs jau minējām iepriekš, reti kad jums ir jāiesniedz prasība, ja jums ir oriģināls Medicare (A un B daļa) un pakalpojumu sniedzējs ir iesaistītais pakalpojumu sniedzējs.

Visas neatrisinātās pretenzijas varat apskatīt, pārbaudot Medicare kopsavilkuma paziņojumu (pa pastu ik pēc 3 mēnešiem) vai apmeklējot vietni MyMedicare.gov.

Pretenzijas iesniegšana ir vienkāršs process. Veiciet šīs darbības:

1. Kad esat redzējis neatrisinātās prasības, vispirms zvaniet pakalpojumu sniedzējam, lai lūgtu viņu iesniegt prasību. Ja viņi nevar vai neiesniegs, varat lejupielādēt veidlapu un pats iesniegt prasību.
2. Dodieties uz vietni Medicare.gov un lejupielādējiet CMS-1490-S veidlapu pacienta medicīniskā maksājuma pieprasījuma pieprasījumam.
3. Aizpildiet veidlapu, uzmanīgi ievērojot sniegtos norādījumus. Sīki izskaidrojiet, kāpēc jūs iesniedzat prasību (ārsts neiesniedza iesniegumu, piegādātājs jums iekasēja rēķinu utt.), Un norādiet detalizēto rēķinu ar pakalpojumu sniedzēja vārdu un adresi, diagnozi, pakalpojuma datumu un vietu (slimnīca, ārsta kabinets) un pakalpojumu apraksts.
4. Sniedziet visu pamatojošo informāciju, kas, jūsuprāt, būs noderīga atlīdzināšanai.
5. Noteikti izveidojiet un glabājiet visu, ko iesniedzat, kopiju.
6. Nosūtiet veidlapu savam Medicare darbuzņēmējam. Varat noskaidrot darbuzņēmēja direktoriju, lai uzzinātu, kur nosūtīt prasību. Tas pēc valsts ir norādīts arī jūsu Medicare kopsavilkuma paziņojumā vai arī varat piezvanīt Medicare pa tālruni 1-800-633-4227.
7. Visbeidzot, ja jums ir jānozīmē kāds cits, kurš iesniedz prasību vai runā ar jums Medicare, jums jāaizpilda veidlapa “Pilnvarojums atklāt personisko informāciju par veselību”.

Apakšējā līnija

Original Medicare apmaksā lielāko daļu (80 procentus) no jūsu A un B daļas segtajiem izdevumiem, ja apmeklējat pakalpojumu sniedzēju, kurš pieņem uzdevumu. Viņi pieņems arī Medigap, ja jums ir papildu nodrošinājums. Šajā gadījumā jums reti būs jāiesniedz atlīdzināšanas prasība.

Varat izsekot visām neizlemtajām pretenzijām, pārskatot Medicare kopsavilkuma paziņojumu tiešsaistē vai kad tas ir nosūtīts pa pastu.

Ja pakalpojumu sniedzējs to nekad nav iesniedzis, jums ir viens gads no pakalpojuma saņemšanas dienas, lai iesniegtu prasību.

Dažos gadījumos jums, iespējams, būs jāmaksā par saviem pakalpojumiem un jāiesniedz atlīdzināšanas prasība. Procesu ir vienkārši ievērot, un ir pieejama palīdzība. Ja rodas jautājumi, varat piezvanīt pa tālruni I-800-MEDICARE vai doties uz Valsts veselības apdrošināšanas palīdzības programmu (SHIP).

Jums nav jāiesniedz Medicare prasību veidlapas, ja jums ir Medicare Advantage, Medigap vai Medicare D daļas privātie plāni. Medigap tiek samaksāts pēc tam, kad Medicare ir nokārtojis prasību.

Medicare Advantage un D daļas privātajiem plāniem jūs tieši iesniedzat plānu. Ir laba ideja piezvanīt uz plānu un pajautāt, kā iesniegt prasību.